工場での業務中にヒヤリハットを経験したことがあるという人は多いのではないでしょうか。
ヒヤリハットは事故に至らないためケガはありませんが、1歩間違えれば大きな事故につながる可能性があります。そのため、ヒヤリハットが起きた場合はケガがなくてよかったと安心して放置せず、対策を講じ報告書で情報共有することが重要です。
本記事では、工場でのヒヤリハット事例とその対策や、報告書の記入方法を解説します。労働災害に役立つ記事のため参考にしてください。
ヒヤリハットとは
ここでは、「そもそもヒヤリハットとは？」ついて解説していきます。ヒヤリハットは何気ない業務のなかで発生します。改めてヒヤリハットを再認識して、労働災害の対策を講じましょう。
労働災害を防ぐ上では、大きな災害を誘発する原因点を正すことが1番の近道です。過去の経験則から提唱されている法則にもとづいて解説していきますので、ぜひ参考にしてください。
ヒヤリハットの基礎知識
ヒヤリハットは、工場などの業務中に「ヒヤッ」とした出来事で事故や災害の1歩前に起きる現象です。
ヒヤリハットは、幸いにも事故や災害に至らず無傷のため、発生後には対策を怠り軽視されがちです。しかし、重大な事故や災害の1歩手前で起きた事故であることを強く認識する必要があります。
運良く重大な事故や災害には至らなかったものの、もしかしたら人の命に関わる事故や災害を引き起こしていたかもしれません。
そのため、ヒヤリハット発生後は報告書の作成を行い、同じ事態を防ぐための対策を講じることが重要です。
ハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則とは、アメリカの損害保険会社で技術・調査に携わっていたハーバート・ウィリアム・ハインリッヒが提唱したものです。
ハインリッヒの法則は過去の経験から提唱されており、1件の重大事故の背後には重大事故に至らなかった29件の軽微な事故が隠れており、さらにその背後には事故寸前だった300件のヒヤリハットが隠れているとされています。そのため、ハインリッヒの法則は「1：29：300の法則」とも呼ばれています。
ハインリッヒの法則から分かることは、数値的な可能性だけでなく、大きな災害や事故には、日常の小さな要因が関係しているということです。ヒヤリハットが頻発している作業環境では、いつ重大な事故や災害が起きてもおかしくない状況であるといえます。
工場でのヒヤリハットの事例とは？
ここでは、厚生労働省の労働災害事例集をもとに、工場で実際に発生したヒヤリハット事例を紹介します。事例を通じて、危険を感じた出来事や、注意すべき予兆を把握でき、具体的な対策案を立案するのに役立ちます。
現在の作業に当てはまるものがないか照らし合わせながら確認し、事故の発生防止に努めてください。
参考：厚生労働省
ヒヤリハット事例｜転倒
転倒に関するヒヤリハット事例は、さまざまな場所や状況で発生する可能性があり、日常的に注意が必要です。転倒事故を未然に防ぐためには、周囲に転倒リスクを周知し、全員で安全な職場環境をつくることが大切です。
事例
木材加工業の工場で階段の踏み段の高さがアンバランスだったため、転びそうになったヒヤリハット事例です。
８段ある階段を駆け下りた際、最後の1段が他の段よりも250mm高かったため、前のめりになりバランスを崩してしまいました。
問題点は階段の高さが異なることにありますが、「作業者が駆け足で階段を降りてしまったこと」や「手摺がなくバランスを崩した際に対応できない」などの点も作業環境としては不適切です。
＜要因＞
- 作業者：駆け足で階段を降りてしまった
- 環境：手摺りが地面までないのでバランスを崩したときに掴まるものがない
- 環境：最後のステップのみ地面の高さが250mm高くなっていた。
階段での転倒のヒヤリハットは工場内だけでなく、オフィスや事務所内でも発生する可能性があり、転倒事故の予防に努めることが大切です。
対策
今回の転倒に関するヒヤリハット事例は、作業者の行動と作業環境が要因で発生しています。それに対して、再発防止策を検討する必要があります。
実際に行われた対策は以下の通りです。
- 工場内（特に階段、デッキなど）では走らないこと徹底する
- 地面をコンクリートで50mm嵩上げし階段の各段の高さを均等にした
- 階段に手摺を地面まで設置した
基本的な対策ではありますが、このような小さな要因でも積み重なれば大きな事故に発展するため、要因点に着目した対策が必要です。
ヒヤリハット事例｜転落
転落に関するヒヤリハット事例は、工場内の高所作業やフォークリフトの使用時など、さまざまな状況で発生する可能性があります。
転落事故を未然に防ぐためには、作業手順の見直しや安全対策の徹底が重要です。
事例
野菜研究施設で、フォークリフトを使用して中2階にダンボール入り肥料を荷上げする作業中に起こっています。受け取るために中2階でフォークリフトパレットに足を入れて荷を抱えた際に、ふらついて落ちそうになったヒヤリハット事例です。
フォークリフトのフォークを中2階に十分に差し込まなかったことが主な要因であり、作業者の安全意識や作業環境にも問題がありました。
＜要因＞
- 作業者：フォークリフトのパレット上に足を入れた
- 環境：フォークリフトのフォークを中2階に十分に差し込まなかった
- 環境：中2階の作業場所に手すりなどがなかった
フォークリフトによる資材荷上げ中の転落のヒヤリハットは、他の施設や現場でも発生する可能性があり、転落事故の予防に努めることが大切です。
対策
今回の転落に関するヒヤリハット事例は、作業者の行動と作業環境が要因で発生しています。それに対して、再発防止策を検討する必要があります。
実際に行われた対策は以下の通りです。
- フォークリフトによる荷の積み込み、積み卸しは、フォークを十分に作業床に差し込み、安全な場所で行うことを徹底する
- 必要に応じて安全帯を使用することを指導する
- 中2階の作業場所に手すりなどを設置する
基本的な対策ではありますが、このような小さな要因でも積み重なれば大きな事故に発展するため、要因点に着目した対策が必要です。
ヒヤリハット事例｜巻き込まれ
巻き込まれに関するヒヤリハット事例は、工場の機械などで起きてしまう重大な事故です。
1つ間違えれば大きな事故につながるため、危険な箇所は徹底的に共有し事故防止につなげる必要があります。
事例
工場の混練機で作業中、ゴム手袋をはめた状態で手を機械の投入口に入れたため、スクリューに巻き込まれそうになった事例です。
幸いにも巻き込まれはまぬがれましたが、1歩間違えれば手がスクリューに巻き込まれる重大な事故になるところでした。
＜要因＞
- 作業者：運転している混練機の投入口に手を入れた
- 環境：手袋を着用していた
- 環境：混練機の投入口に手が入る構造
工場内でうっかり投入口にゴム手袋をした状態で手を入れてしまったのは、疲労や気のゆるみも原因としてある例です。
対策
この巻き込まれが起きそうになったヒヤリハット事例は、作業者の行動にも問題はありますが、環境整備による再発防止が必要です。
実際に行われた対策は、以下の通りです。
- 回転機器で作業するときは、回転物に手を出さないよう徹底する
- 作業時には手袋を着用しない
- 作業環境の改善として、運転中は混練機に手が入らないような構造に変える
手を入れないことや手袋を着用しないことも大事ですが、そもそも手が入るような環境が悪いため構造を変更する対策が急務な事例です。
ヒヤリハット事例｜切れ・こすれ
切れ・こすれに関するヒヤリハット事例は、何気ない作業のなかで発生してしまいます。刃物を使用する工場では、重大な事故につながる恐れがあるため、対策を講じる必要があります。
事例
回転カッターの替え刃を交換する際に、替え刃を素手でつかんでしまいケガをしそうになったヒヤリハット事例です。
＜要因＞
- 作業者：手袋をせずに素手で触ってしまった
作業に慣れた上級者の気のゆるみや知識・スキル不足で危険が認知できない初心者で起こりやすいため常に危険な箇所を共有するのが大切です。
対策
このケガをしそうになったヒヤリハット事例は、作業者の気のゆるみで発生する可能性があります。そのため、対策としては作業者への注意喚起となります。
- 回転カッターの替え刃を扱う場合は手袋をする。
対策は基本的ですが、常に危険を認知・共有することが重要だと分かるヒヤリハット事例です。
ヒヤリハット事例｜火災
火災に関するヒヤリハット事例は、製鋼工場の作業環境や機械の不具合など、さまざまな状況で発生する可能性があります。酸素ガス漏出事故を未然に防ぐためには、作業手順の見直しや安全対策の徹底が重要です。
事例
製鋼工場の電気炉において、精錬を行うため酸素の吹き込み作業をしていた際に発生したヒヤリハット事例です。
作業場所が高温のため、通常は機械による遠隔作業を行っていましたが、機械に不具合があり停止しました。作業員が停止の原因を調査するため機械に接近したところ、酸素ガスの流量が異常に多いことに気付き、酸素バルブを閉止しました。
もしも、漏出先が閉囲空間であれば、高濃度酸素雰囲気となり、たとえ難燃性の物質であっても燃え出す可能性があります。
＜要因＞
- 作業者：機械の停止原因を調査するために接近した。
- 環境：電源系のコードに異常があって停電したため、機械が停止した。
- 環境：機械が停止しても酸素の供給が止まらなかった。
火災のヒヤリハットは、他の製鋼工場や施設でも発生する可能性があり、酸素ガス漏出事故の予防に努めることが大切です。
対策
今回の火災に関するヒヤリハット事例は、作業者の行動と作業環境が要因で発生しています。それに対して、再発防止策を検討する必要があります。
実際に行われた対策は、以下の通りです。
- 機械が停止した場合には、関連機器も自動停止するようにする
- 流量や圧力などが規定範囲内を超えた際には、自動停止や警報装置を作動させる
- 閉囲空間では、滞留が起きないように適切な換気を行う
- 不必要な閉囲空間が形成されにくいいレイアウトとする
基本的な対策ではありますが、このような小さな要因でも積み重なれば大きな事故に発展するため、要因点に着目した対策が必要です。
工場でヒヤリハットが起こる原因とは
工場でヒヤリハットが起こる原因を5つ解説します。原因を知ることで、ヒヤリハットの対策ができるので参考にしてください。
気のゆるみ
気のゆるみからヒヤリハットは起きやすく、特に作業に慣れてきた中級者から上級者の方ほど気がゆるみやすいといえます。
同じ作業を繰り返すと気のゆるみにつながりやすいので、単純作業などは1人が続けて行わないように、ローテーションするなどすると組むとよいでしょう。
疲労
疲労があると作業に集中できず注意散漫になるため、ヒヤリハットが起きやすくなります。
疲労がたまっている場合は、単純作業や普段の何気ない作業でヒヤリハットが特に起きやすいので注意しましょう。
監督者は、作業前に体調が悪いメンバーがいないかの確認や作業者に十分な休憩をとらせるよう管理しましょう。
知識・スキル不足
知識・スキル不足でヒヤリハットにつながるケースも多く、初心者の方に多く見受けられます。
知識・スキル不足のため何が危険か分からずヒヤリハットが起きます。初心者には、徹底的にどこが危険なのか教育しましょう。
危険の教育は、伝えるだけではなくどこが危険なのか一緒に考えてもらうのが効果的です。
情報共有不足
マニュアルはあるが読まれていない、危険を情報共有しても伝わってない現場ではヒヤリハットが起きやすいです。
報告書などを作成しても、作業者に認知してもらわないと情報共有になりません。
定期的に講習会でどこが危険なのかを一緒に考えてもらい、注意書きを設置して常に見えるようにするなど情報共有を徹底しましょう。
5Sの徹底不足
5Sとは、ヒヤリハットの発生を抑制し、安全で生産性の高い環境づくりのために必要な内容です。具体的な行動内容の頭文字からとって名付けられています。
- 整理（Seiri）
- 整頓（Seiton）
- 掃除（Souji）
- 清潔（Seiketsu）
- しつけ（Shitsuke）
5Sが徹底していないと、工場の中が散らかった状態となったり、あるべき場所に道具がなく生産性が低下し集中力が下がってしまったりなど重大事故の要因となり、非常に危険な状態です。作業者の注意をそらす安全動作を妨げる要因とならないよう、5Sの徹底が大事です。
工場でのヒヤリハット活動｜危険予知トレーニングとは
ヒヤリハットは報告・共有することが大事ですが、説明だけではイメージがしづらく忘れやすいため、危険予知トレーニングを定期的に実施することをおすすめします。
ヒヤリハット活動とは
ヒヤリハット活動とは、ヒヤリハット体験を書面などで報告・共有することで事故を未然に防ぐ活動です。
ヒヤリハット体験の報告・共有は、下記を具体的に記入することが大事です。
- いつ
- どこで
- どのように起きたか
- 起きた際の環境・設備・作業内容
上記を具体的に記入することで、何が危険だったのか分かり対策も立てやすくなります。具体的に記入された報告書を作業者全員に周知して危険な内容・対策を理解してもらいましょう。
危険予知トレーニングとは
危険予知トレーニングとは、作業場の危険を認識して想定される労働災害と防止対策を考えて危険を事前に予知する訓練です。
定期的に行うことで習慣化している作業に改めて危険はないか再確認できるため、気のゆるみや慣れなどで発生するヒヤリハットにも効果的となります。
危険予知トレーニングの参加者で危険の発見と把握、解決方法を確認して何が危険なのか改めて認識しましょう。
危険予知のトレーニング方法は、4ラウンド法が一般的です。
- 現状把握
- 本質研究
- 対策樹立
- 目標設定
見つけた危険の原因にどのように対策するか、4ラウンド法の手順に沿って行うと効果的にトレーニングできます。
【工場向け】ヒヤリハット報告書作成方法とポイントまとめ
ここでは、ヒヤリハット報告書の作成方法とポイントをまとめて解説していきます。報告書を作成する際に参考にしてください。
ヒヤリハット報告書の作成方法
ヒヤリハット報告書は、ヒヤリハットを体験した作業者がその状況・原因・対策を記載して共有する報告書です。
ヒヤリハット報告書を作成するメリットは文書で残るため、共有・分析・原因把握が分かりやすく対策も立てやすくなります。
ヒヤリハット報告書は、共有して対策をすることが目的のため、ヒヤリハット報告書のフォーマットは「誰が読んでも分かる、誰が書いても書きやすい」ようにシンプルにすることが重要です。
ヒヤリハット報告書の作成するときの3つのポイント
ヒヤリハット報告書を作成するときの3つのポイントを具体的に解説していきます。
5W1H1を使用して情報を明確化する
ヒヤリハット報告書を作成するときは5W1H1を使用して情報を分かりやすくすることが重要です。
5W1H1とは下記になります。
- When: いつ（時間）
- Where: どこで（場所）
- Who: 誰が（当事者）
- What: 何をしたか（行動）
- Why: なぜ起きたのか（原因）
- How: どのように対応するか（対策）
5W1H1になっているとシンプルで読み手も分かりやすいだけではなく、書き手もヒヤリハット体験を整理して記載できます。
直接/間接的な原因点を明記する
直接/間接的な原因点を明記することも重要です。
直接/間接的とは、人の不注意なのか？作業内容がよくないのか？環境がよくないのか？などです。何が原因なのか具体的にしましょう。
直接/間接的な例は下記にてまとめています。
| 人 | 本人の不注意など |
| 方法 | 作業の手順など |
| 設備・環境 | 機械の不具合など |
対策/改善策は必ず含める
ヒヤリハット報告書には対策/改善策は必ず含めましょう。
ヒヤリハット体験があった場合に、次に同じヒヤリハットを起こさないことが重要なため、何をどうしたらよいのか対策/改善策を具体的に記入することが重要です。
ヒヤリハットの対策/改善策が作成者だけで思いつかない場合は、監督者やメンバーと相談しながら作成していきましょう。
工場でのヒヤリハット報告書の記載例
具体的に例をつくって記載してください。工場でのヒヤリハット報告書の記載例を以下の表にまとめました。
| 記載項目 | 具体的な内容 |
| 当事者の基本情報 | 記入者の名前や所属部署など基本情報 |
| ヒヤリハットの状況 | 発生日時や場所、経緯などの状況 |
| 想定される事故 | どのような事故につながっていた可能性があるのか |
| 発生原因 | ヒヤリハットが発生した原因 |
| 再発防止策 | 再発防止に向けた対策や計画など |
具体的に記載してもらう必要があるため、項目は何を記入したらよいか分かりやすくしましょう。ヒヤリハットを再発しない対策の項目が最も重要です。
工場でのヒヤリハット事例を活用した安全対策
工場でのヒヤリハット事例を活用した安全対策について解説していきます。具体的な例を記載していますので参考にしてください。
- 作業者の安全認識
作業者から安全標語を募集し、優秀作品を休憩室に掲示しています。
「忘れるな ルールがあること守ること みんなでやろう 指差呼称」
「防げる事故がそこにある 急ぐな焦るな手を抜くな 心を引き締め 安全確認」
安全標語を作成するために、自身の作業を振り返るヒヤリハットの安全対策になっています。 - 危険予知カードの配布
特別な作業前には確実に危険予知をするよう、危険予知カードを配布し記入するようにしています。
作業前に記入することで、新人でも危険が分かりやすくなっており、もし危険が分からない場合でも、上級者に質問しやすくなる安全対策です。 - 転倒・転落の防止
階段に滑り止めをつけて、上り下りでぶつからないように階段中央に線を引いて片側通行にしています。事故や災害が起きないようにルールを可視化している対策になります。
まとめ
ヒヤリハットは、重大な事故や災害には至らない無傷の事故ですが、1歩間違えれば大きな事故や災害になっていた可能性があります。
ヒヤリハットが頻繫していれば、いずれ重大な事故や災害が発生する可能性が極めて高いため、ヒヤリハット体験があればケガがないからと安心して軽視せずに、報告書を作成して対策や防止策を考えましょう。
