ヒヤリハットとは？意味や報告書の書き方、事故の予防例などを踏まえて解説

「ヒヤリハットはどんな事象を指すのだろう」
そんな疑問を持つ方に当記事ではヒヤリハットの概念や、業界別のヒヤリハットについて解説します。ヒヤリハットの防止策や報告書も解説しているので、ぜひ参考にしていただき、自社でのアクシデント防止に努めてください。

ヒヤリハットとは？その意味と重要性

ヒヤリハットはトラブルには至らなかったものの、一歩誤れば重大なトラブルに至っていた可能性がある事象を指す言葉です。

ヒヤリハットは企業や顧客にとってマイナスな出来事、またはマイナスになり得る出来事です。よって企業はヒヤリハットを防ぎ、重大なトラブルの可能性を低減していくことが求められます。

ヒヤリハットの定義と語源

ヒヤリハットの語源は「ヒヤリ」と肝を冷やし、「ハッ」とした出来事からきています。

ヒヤリハットの具体的な定義はありませんが、一歩間違えれば重大なトラブルにつながっていた出来事、と考えておきましょう。例として、日常におけるヒヤリハットは以下のようなことです。

上記は一歩誤れば、大けがや死に至る可能性もある出来事だとお分かりいただけるでしょう。企業でも同様に、一歩誤れば社会的信頼の失墜や、顧客に重大な損失を与える可能性がある出来事がヒヤリハットです。

ヒヤリハットに直結するハインリッヒの法則

ハインリッヒの法則はアメリカで提唱された労働災害の経験則です。

ハインリッヒの法則は「1:29:300の法則」とも呼ばれます。これらの数字は「1件の重大事故の背後には29件の軽傷事故がある。さらにその背後には300件の無傷事故がある」ということを示しています。

因果応報という言葉があるように、結果には原因があるものです。ハインリッヒの法則は、因果応報を数値的に示したものと考えるとイメージしやすいでしょう。そして300件の無傷事故はヒヤリハットの出来事を示しています。

ハインリッヒの法則は「ヒヤリハットを放置すると、いつか重大な事故につながってしまう」という教訓を与えてくれている、とも解釈できるでしょう。

ヒヤリハットの報告書の書き方

当項ではヒヤリハット報告書に記載すべき内容と、記入時のポイントを解説します。

ヒヤリハットが業務中に発生したら報告書を作成すべきです。ヒヤリハットは「危なかった。一大事につながらなくてよかった」と感想を持つだけで終わらせるべきではありません。危険な出来事には原因があり、その原因を分析することが新たな被害や、本当に危険な出来事を生み出さないために重要だからです。

重大なトラブル発生を防ぐために、ヒヤリハット報告書の書き方を確認しておきましょう。

報告書に記載すべき内容

ヒヤリハット報告書に記載すべき内容として以下があります。

ヒヤリハット報告書には5W1Hを意識して、どのようなことが起こったのかを記載します。そして「もしヒヤリハットではなく、本当に重大なトラブルになっていた」場合はどのようなトラブルになり得たのか、を記載することも重要です。

重大なトラブルになり得るからこそ、ヒヤリハットとして扱われます。下記で解説するポイントを意識して、報告書を作成してください。

ヒヤリハット報告書を記入する際のポイント

5W1Hを意識して簡潔に書く

ヒヤリハット報告書の作成時は5W1Hを意識しましょう。5W1Hは具体的には以下のとおりです。

報告書に記載すべき内容でも先述していますが、まず何があったのか、そしてどのような重大トラブルにつながる可能性があったのか、を整理しましょう。

再発防止策は具体的に書く

ヒヤリハット報告書には再発防止策を記入しますが、内容は具体的に書きましょう。抽象的な表現を避けることで、社内への共有の際に具体的なノウハウとして落とし込みやすくなります。

例えば「フォークリフトの運行経路が分かるようにする」ではなく「フォークリフトの運行経路には標識を設置する」とすることです。後者は「どのように分かるようにするのか」を具体的に述べています。

再発防止策を具体的にヒヤリハット報告書に記載して、重大事故を防ぐノウハウを増やしましょう。

間接的な原因にも目を向ける

ヒヤリハット報告書に発生原因を記載する際に、間接的な原因にも目を向けることが大切です。

間接的な原因が分かると、ヒヤリハットの背後にある従業員の不安や、設備の不備が見えてくることがあります。例えば報告書に記載した原因が「作業員の不注意により、対象物を見落とした状態で作業を進めようとした」ことだとしても、見落とした原因は「部屋が暗かったこと」が関連しているかもしれません。

些細なことでも気付いたことがあれば、ヒヤリハット報告書に記載しておきましょう。

はっきりと覚えていないことはそのようにマークする

ヒヤリハット報告書に記載する際に、はっきりと覚えていないことはそのようにマークをしておきましょう。

ヒヤリハット報告書には出来事の5W1Hを具体的に書くことが求められます。しかし、当事者は出来事の作業への集中やヒヤリハットによる焦りによって、思い出せないこともあるでしょう。思い出せなければ具体的に記載できません。

当事者以外でその場にいる人がいれば、一緒に報告書を作成してもらいましょう。1人で作業していた場合は「覚えていない」ことをマークしておき、正確ではない可能性を報告書で伝えるべきです。

専門用語をできるだけ避ける

ヒヤリハット報告書を記載する際に、専門用語をできるだけ避けて記載することで、社内全体への浸透がしやすくなります。

専門用語はチーム内のように、閉じた環境でしか伝わらない可能性があります。またITや医療の現場では専門用語が飛び交うことも多いでしょう。しかし、専門用語を避けることで、社内全体に内容が伝わりやすくなります。

ヒヤリハット報告書を作成する目的は、社内全体でヒヤリハットを防ぐためのノウハウを共有することです。不明点が多い報告書では、ノウハウとして活かしきれない可能性が高くなります。

ヒヤリハット報告書の例

以下はIT企業の開発担当者による作業時にヒヤリハットが発生したことを想定しています。

さまざまな業界で発生しているヒヤリハットの事例

ヒヤリハットはあらゆる業界で発生する可能性があります。各業界でのヒヤリハットの事例を確認してみましょう。

医療業界におけるヒヤリハットの事例

医療業界におけるヒヤリハットの事例として以下があります。

保育現場のヒヤリハットの事例

保育現場におけるヒヤリハットの事例として以下があります。

運送業界のヒヤリハットの事例

運送業界におけるヒヤリハットの事例として以下があります。

介護業界のヒヤリハットの事例

介護業界におけるヒヤリハットの事例として以下があります。

メール送信時のヒヤリハットの事例

メール送信時のヒヤリハットの事例として以下があります。

メールのヒヤリハットはIT業界のみならず、メールを利用する業界であれば起こり得ます。また電子メールでなくとも、郵便やFAXでも同様のヒヤリハットが起こる可能性があるでしょう。「自社には関係ない」と思わずに、メールや外部とのやりとりが発生する際には十分に注意してください。

ヒヤリハットを再発防止につなげるためにできること

ヒヤリハットを再発防止につなげるためにできることとして、以下があります。

「ヒヤリハットだったから」と軽視するのはNG

「ヒヤリハットで済んだから」と軽視することはやめましょう。

ヒヤリハットで済んだ、ということは重大なトラブルが発生してしまった可能性もあります。「なぜそうならずに済んだのか」のようにポジティブな振り返りや「同じヒヤリハットを防ぐためにはどうするか」と再発防止に向けた振り返りをしましょう。

ヒヤリハットは企業にとってよくないことですが、ポジティブに捉えれば、重大トラブルを起こさずに、再発防止策や従業員への意識改革につなげられるチャンスです。

「ヒヤリハットだから」と軽視するのではなく、せっかくの機会だと考えて報告書の作成に当たりましょう。再発防止策の発見や従業員の意識向上につながれば、ヒヤリハットを上手に活用できたといえます。

原因究明に努める

ヒヤリハットが発生した場合は、原因究明に努めましょう。

ヒヤリハットが起こってしまった原因があります。同じ原因で大きなトラブルにつながらないように、ヒヤリハット時点で原因を究明しておくべきです。特に機械の故障や手順が古くて合わないといった根本的な原因が見つかった場合には、早い時点で解消できるようにしましょう。

また間接的な原因も、解消できるものは解消すべきです。例として部屋の明るさが不十分なケースや、パソコンのCPUやメモリが圧迫されて挙動に影響が出てしまうケースなどが考えらえます。

原因究明に努めることこそが、ヒヤリハットにおける報告書作成の肝です。

社内に共有する

ヒヤリハットが発生したら、社内での共有を忘れずに行いましょう。

ヒヤリハットは発生して、報告書を作成したら終わり、ではありません。報告書を作成し、共有して社内全体で再発防止に努めることが重要です。企業単位で同じヒヤリハットが起こらないように、共有を行いましょう。

ヒヤリハット報告書の内容を見た他部署が、自部署に置き換えてケーススタディを行うことも有効です。社内に共有することで、従業員の再発防止意識を向上させるさまざまな取り組みにつながります。

ヒヤリハット報告書は、社内全体で共有する前提で作成しましょう。

管理職が自らヒヤリハットを報告する

管理職が自らヒヤリハットを報告することで、社内にヒヤリハットを報告すべき、という意識が醸成されます。

ヒヤリハットは報告、共有すべきですが、隠したくなってしまうものです。従業員は報告することで「なぜそんなことをしたんだ」と責められてしまう事態を考えると報告しなくなります。

しかし、隠したままではヒヤリハットの再発防止にはつながりません。管理職が自分が起こしたヒヤリハットを報告することで、部下の従業員は「私もやるべきだ」と考えてもらいやすくなります。

ヒヤリハットを報告しやすい雰囲気をつくるために、管理者が先導しましょう。

ヒヤリハットを責めず報告した勇気を讃える

ヒヤリハットを報告された場合は、責めずに報告した勇気を讃えることを意識しましょう。

先述したように、ヒヤリハットを起こしてしまった場合は隠したくなるものです。しかし、企業はヒヤリハット報告書を作成してもらい、再発防止につなげる必要があります。そのために報告してもらいやすい雰囲気をつくれるよう、ヒヤリハットを起こしたこと事態を責めることはやめましょう。

ヒヤリハット報告書を作成してもらう目的は犯人探しではありません。ヒヤリハット報告書を踏まえてルールやシステムに問題がないかを確認する機会にしましょう。報告者や当事者を責めることはやめるべきです。

まとめ

ヒヤリハットが一歩誤ればトラブルになり、自社の信頼失墜や顧客への悪影響の可能性があります。ヒヤリハットで済んでいるうちに、原因を究明し再発防止に努めましょう。

ヒヤリハットの原因究明の結果、システムが古い、現状に対応できていないケースも見受けられるかもしれません。その場合は社内のDXを進め、業務プロセス自体を変更し、原因を根本的に解決することも検討すべきです。